慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）
（1）高血压患者健康管理服务对象:辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。（2）糖尿病患者健康管理服务对象:辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
高血压和糖尿病患者服务内容：（1）筛查（2）随访评估（3）分类干预（4）健康体检
服务要求：高血压患者管理服务要求：（1）由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合；（2）主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性；（3）随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式；（4）通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者；（5）发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。（6）加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。（7）每次提供服务后，及时将相关信息记入患者的健康档案。
糖尿病患者管理服务要求:（1）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院，村卫生室社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（2）随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等形式。（3）乡镇卫生院，村卫生室社区卫生服务中心（站），要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。（4）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（5）加强宣传告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（6）每次提供服务后，及时将相关信息记入患者的健康档案
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